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PSICOLOGIA E INTERVENÇÕES ODONTOLÓGICAS
ESTADO EDÊNTULO, PRÓTESES E IMPLANTODONTIA
01 - CONCEITO DE HOLOS
Para que possamos falar satisfatoriamente sobre uma Psicologia Odontológica, faz-se necessário que se pense em interdisciplinaridade e holismo. Holismo é um conceito que embora venha sendo utilizado com freqüência desde a década de setenta é bastante antigo. Já em 1926, Christian Smutz falava em sua obra sobre "uma tendência integradora, holística .... registrada em todos os estágios da existência, algo fundamental no Universo (citado por Rogers em Um jeito de ser).
Alfred Adler (1933), utilizando o conceito de Smutz fundamenta sua teoria de que "não pode haver mais nenhuma dúvida de que tudo o que chamamos de corpo traz em si uma luta para se tornar um todo".
Rogers (1959), fala de uma tendência organizadora do universo e em 1980 diz : "Gostaria de destacar duas tendências que tiveram uma importância cada vez maior em meu pensamento, à medida que os anos passaram. Uma delas é a tendência à realização, uma característica da vida orgânica. A outra é a tendência formativa, característica do Universo como um todo. Juntas elas constituem a pedra fundamental da Abordagem Centrada na Pessoa".
Outros teóricos:
02 - HOLODONTIA -
Visão na Odontologia do indivíduo como um todo. Sob esta nova visão, cada indivíduo é ele, seus dentes, sua boca, suas emoções e sua vida. Daí a necessidade da interdisciplinaridade e da humanização dos instrumentos e profissionais na área odontológica.
Espaço
Postura
Movimento
03 - PSICOLOGIA CORPORAL E HOLISMO -
Espaço
Postura
Movimento
Tensão Muscular
04 - COLUNA VERTEBRAL
Para a Medicina Chinesa (a mais antiga que se conhece) a coluna cervical é o caminho por onde a energia que vem do cosmos passa pelo homem, atravessando-o e dando-lhe saúde, descendo depois para a terra. O homem seria um mediador dessa energia, por isto, ter uma má postura vertebral é um desrespeito á natureza, pois impede que o CHI (energia universal) desça para a terra.
O mau posicionamento da coluna provoca distúrbios de ordem psicossomática e isto é atribuído à má distribuição do CHI pelas diversas partes do corpo. É razoável pensar-se, pois, que o maxilar e todas as partes que compõem a zona oral sofram influência desta má distribuição da energia.
Para a Psicologia Corporal, o corpo e principalmente a coluna vertebral é o ponto de descarga das emoções provocadas pelas experiências traumáticas comprometendo assim corpo e psiquismo.
05 - O MAXILAR E A PSICOLOGIA CORPORAL
Para Freud, pai da Psicanálise, a criança em seu desenvolvimento, passa por estágios e estes são importantes para a formação da personalidade sadia, desde que sejam ultrapassados de forma saudável. O primeiro deles, é o estágio oral. Em Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade (1905), Freud descreve uma sexualidade oral, por ele evidenciada no adulto e que tem suas raízes na infância. Para ele, as atividades de sugar e chupar evidenciam a pulsão sexual que, de início, para satisfazer-se, é apoiada numa função vital, a alimentação. Depois, torna-se independente e se satisfaz de forma auto-erótica. Em 1915 ele descreve como primeira etapa do desenvolvimento da sexualidade humana o que chamou de "fase oral". Nesta fase, a fonte de satisfação é a zona oral. O objeto da satisfação está relacionado a dois aspectos: o prazer e a incorporação. Isto é: ao mesmo tempo em que sente prazer de sugar o seio materno para se alimentar ou levar à boca os objetos ao seu alcance, o bebê, tem a fantasia de incorporar a si mesmo o objeto do seu desejo e necessidade e, ao mesmo tempo, entra em contato com a realidade Como esta é a primeira fase do desenvolvimento após a saída do estado de simbiose com a mãe, á através desta experiência da oralidade que o bebê passa a conhecer, aos poucos o mundo diferente de si mesmo. Assim sendo a zona oral é simultaneamente a primeira fonte de prazer, de alimentação e de conhecimento.
Karl Abraham, discípulo de Freud torna mais requintada esta teoria distinguindo, na fase oral, dois momentos diferentes que presidem o jogo de relações: a fase precoce de sucção (a mais aproximada daquilo que Freud descreve como fase oral) e uma fase oral-sádica que corresponde ao aparecimento dos dentes em que a atividade de morder e devorar implica uma destruição do objeto. Como conseqüência aparecem as fantasias inconscientes de ser comido e destruído pela mãe.
Segundo a psicanálise, este processo que é inconsciente, é estruturante da personalidade. É claro que experiências tão precoces deixam marcas indeléveis e, em muitos casos, traumas patogênicos, que acompanham o indivíduo por toda a sua vida. Isto nos leva a crer que problemas e intervenções na zona oral devem despertar fantasias, reavivar traumas e, certamente, influenciar o paciente na percepção de si mesmo e nas suas relações.
Para Baker (1980), "Os estágios oral e genital parecem estar dotados de uma importância particular porque somente a boca e os genitais são capazes de dar início às convulsões orgásticas, provavelmente devido ao fato de estas duas principais zonas erógenas darem margem ao contato e à fusão concretas (ou superposição) com outro organismo." Para ele, como outros teóricos da Bioenergética, há uma profunda relação entre a cavidade oral e os órgãos genitais. O prazer oral de sugar o seio materno é a primeira reação erótica do ser humano. Interferir na cavidade oral é sob certos aspectos mexer na sexualidade do indivíduo, bem como na sua agressividade e capacidade de relacionar-se com o mundo.
Para Dychtwald (1984), "A parte inferior da mandíbula é onde as lágrimas são retidas, no choro prematuramente detido... O próprio músculo da mandíbula (masseter) freqüentemente retém muita raiva devido a inibições de morder, quando jovem... Problemas dentários causados por trituração excessiva são em muitos casos atribuíveis à raiva reprimida. A posição do maxilar inferior é em grande parte determinada pela tensão do masseter. Isto significa que uma criança pequena, incapaz de enfrentar verbalmente seus pais, teria tendência a contrair os músculos da mandíbula, retraindo assim a posição do seu maxilar inferior. (...) Tenho me surpreendido constantemente com a quantidade de experiências emocionais que fica retida na maxila, na garganta e na boca. É difícil acreditar que uma região tão pequena do corpomente contenha tantas e tão amplas expressões, sentimentos e recordações."
Como se pode perceber, o maxilar funciona como um centro de bloqueio da emoção pelo menos como expressão, detendo assim a responsabilidade pela tensão em momentos de stress, raiva contida e até mesmo pela postura diante da vida, bem como todas as formas de expressão emocional ligadas à oralidade (choro, riso, depressão, alcoolismo, obesidade, etc...)
06 - DIFICULDADES E PSICOLOGIA DO ESTADO EDÊNTULO
O estado edêntulo, por si só já é um estado de crise. No adulto ele remete à lembrança da saída da fase edípica (momento difícil na infância, descrito por Freud em seus trabalhos) e ainda por cima, ao momento em que pela primeira vez em sua vida a criança se sente feia. É uma grande pancada em seu narcisismo quando ela se percebe desdentada. Perder os dentes, como toda perda é muito difícil. Neste momento pais e profissionais ligados à criança tentam minimizar a dor falando de "janelinhas" ou prometendo presentes por cada dente perdido, mas a dor da perda ninguém pode avaliar. É também aí, que a criança recebe as primeiras chacotas daqueles que são seus amigos mas que não perdem a chance para praticar o melhor exercício infantil: o livre exercício da crueldade. E ninguém pode ser mais cruel do que uma criança.
No adulto, além de se levar em conta todo o simbolismo ligado à infância, deve-se ver que o estado edêntulo remete tambem ao simbolismo ligado a debilidade, envelhecimento, perda da capacidade agressiva com competitiva e sexual, simbolizando inclusive a morte. Por estas e outras razões que vamos enumerar adiante, o profissional odontólogo deve sempre levar em conta além de todo o simbolismo e fantasias, alguns aspectos a seguir:
a) Fatores individuais externos - Circunstâncias da extração (acidente, descuido, escolha), Preparação do Paciente, Capacitação do Profissional e Equipe para lidar com o problema que surja antes, durante e depois do ato cirúrgico. Condições do consultório ou sala cirúrgica , do ponto de vista da humanização.
b) Fatores individuais internos - Momento em que ocorre a exodontia, crises existenciais, faixa etária, stress, perda do parceiro, perdas financeiras, aceitação parceiro e dos amigos. Ainda aqui poderíamos incluir os fatores internos do profissional odontólogo ( como ele se encontra emocionalmente, se é o melhor momento para realizar o ato, como se relaciona com cada paciente.
c) Fantasias e percepção estética - O que o paciente espera do profissional. Como o profissional esclareceu todos os pontos a serem modificados no paciente (isto é importante que seja bastante detalhado, de preferência documentado). Quais as fantasias que o paciente tem a respeito da cirurgia e expectativas (vai mudar a sua vida, vai ficar parecido com...), até do que se pode chamar de ideal da "media", que fazem com que as fantasias aumentem e prejudiquem o trabalho (dentes brancos e brilhantes). Neste item precisamos explorar e conhecer bastante o desejo do paciente, pois daí podem resultar inúmeras contra indicações das quais falaremos adiante.
07 -ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA CAVIDADE ORAL
"A boca reflete como um espelho todas as manifestações da mente. Ela representa a comunicação através da fala. A boca articula a palavra (...). Entregar a boca a alguém no caso do dentista, é entregar a via régia de comunicação; com o crescimento a boca não só continuará a ser a via que garante a sobrevivência biológica por meio do comer, como tambem a via de sobrevivência social, pois será a seguradora do intercâmbio falado. (Badra, 1987)
"Estudar o significado emocional da boca é saber perguntar-se qual é o todo da vida do paciente dentro do qual se inscreve a ajuda que se está solicitando. É perguntar por todas as vias que se constituem através da boca para buscar a comunhão com os outros e com a vida. É perguntar também por todos os "fantasmas" que se podem criar em função de temores e impulsos inconscientes". (Badra, 1987)
A confiança que o paciente precisa ter no profissional que o assiste, deve ser o correspondente a que se tem no ginecologista ou no psicólogo. Jacques Lacan, famoso psicanalista francês, chamava os psicanalistas de "senhores do suposto saber", do ponto de vista do cliente. Para o paciente do odontólogo ele é realmente o senhor que tudo sabe, e que vai modificar sua vida, aliviar sua dor restaurar-lhe a alegria. Além de tudo, o paciente pode desenvolver fantasias sobre o profissional; fantasias estas que estarão revivendo sua relação com a mãe, e que podem ser boas ou más.
Badra (1987), diz: " Após o corte da simbiose mãe - feto que ocorre tão precocemente na espécie humana, sabemos tão bem que é a ponte boca - seio que restabelece, depois da tempestade do trauma do nascimento, a esperança da sobrevivência. É na boca então que desde o primeiro instante de vida desemboca (grifos do autor) o impulso a se salvar e se conectar de novo com a mãe. O modo com que a mãe responde a esse apelo e preenche com sua vontade de dar e de criar ao vazio da boca do filho, vai ser fundamental para a futura imagem que a criança formará do mundo e das pessoas, e sem a menor dúvida vai determinar uma equação relacional com aquele que muitos anos depois surgir em sua vida que será o seu dentista. Isto quer dizer que a maneira como o paciente responde à presença do seu dentista, entrega a intimidade da sua boca ao mesmo, vai indicar como se deu sua primeira relação com a mãe ou substituta. Para o paciente, a mão do dentista em sua boca não é a mão, é o seio".
Para Melanie Klein, a fantasia que o bebê faz de sua mãe nos primeiros estágios do desenvolvimento afetivo é exatamente percebe-la como um seio bom que o alimenta alivia sua fome , sua ansiedade, desfazendo assim a angústia e a solidão, dando-lhe de volta um enorme prazer ao se alimentar ( e daí todo o erotismo oral) ou um seio mau que o persegue e o castiga, abandonando-o pela sua "maldade", havendo ainda uma fase oral sádica, onde o seio mau o "castigaria" por morde-lo. Diz Badra (obra citada) , "As fantasias ameaçadoras taliônicas de que o contrário terá de se dar, tornam extremamente suspeitosas as relações com a mãe nessa fase e evidentemente com o dentista mais tarde".
As mesmas fantasias de perseguição têm que ser levadas em conta, pois os instrumentos ou a mão do dentista podem despertar sentimentos ou de agressão ou de acolhimento; mais ainda, a intervenção pode até mesmo ser sentida como uma violação, um estupro.
A partir deste processo podemos dizer que o mesmo "amor transferencial" do qual falava Freud, e que vulgarmente até em tom de chacota fala-se da paixão pelo analista, pode-se e é claro desenvolve-se com o odontólogo. E para isto é preciso estar preparado, pois da mesma forma como se dá o "amor transferencial" também pode dar-se o "ódio transferencial". Tanto um como o outro são prejudiciais para o trabalho do odontólogo, pois na verdade embora sentidos como reais, são apenas fantasias originárias das primeiras relações afetivas. Vejamos
Badra, (1987):"Esta talvez seja a principal motivação que torna urgente e indispensável que o dentista se conheça suficientemente bem, em seu aspecto de personalidade, do consciente e inconsciente, pois no exercício de sua profissão estará constantemente despertando fantasias e provocando reações emocionais mais ou menos agudas, seja de amor apaixonado, seja de terror sem nome.
(...) Sua tarefa não poderá ser apenas de manipular a boca mas sobretudo de conduzir terapeuticamente uma relação para que o trabalho possa ser bem sucedido. Deixar-se envolver apaixonadamente pelo apelo erótico do paciente ou repudia-lo drasticamente ou ainda considera-lo psiquicamente doente e encaminha-lo para um tratamento psicoanalítico, não resolve um problema que é tambem do dentista (destaques meus). (...) Um intercâmbio entre os dentistas e os psicanalistas e o conhecimento de psicologia poderiam ajudar muito mais os seus clientes e obter uma colaboração muito maior dos mesmos se se analisassem".
A odontologia com orientação psicossomática, se ocupa da personalidade, das emoções, dos estados de ânimo e sentimentos de medo e de dor, dos sintomas de enfermidades reais, produzidos diretamente pela boca, dentes e gengivas. O indivíduo com marcada deformação dental, com apreensão, fobias, ou vivendo molestado por terrível dor de dentes, vive sob um peso mental perigoso (destaques meus)".
Sob esse ponto de vista talvez seja compreensível o fato de alguém suportar dias e noites com dor de dentes, para não passar dez minutos na cadeira do dentista. O que nos leva a outro item: a dor e o medo.
9 - A DOR E O MEDO EM ODONTOLOGIA -
"Não é exagero asseverar que nada existe de mais antigo, de mais intimamente ligado ao gênero humano, do que aquela abstrata e indefinida sensação particular de nossa consciência a que chamamos de "dor". (Badra, obra citada).
Precisamos observar que existe em nossa cultura ocidental, principalmente no que concerne ao aspecto cristão, toda uma valorização da dor, que ora é sentida como castigo (lembremos a expulsão de Adão e Eva do paraíso) , ora é sentida como forma de redenção (Jesus Cristo na cruz) e até de desejo do sofrimento, como forma de "ganhar o céu". Em que pese o aspecto religioso do paciente e do dentista, não podemos nos esquecer da valorização que pode ser feita consciente ou inconscientemente dos aspectos dolorosos de uma intervenção. Podemos tambem pensar no aspecto masoquista do paciente, mas é apenas um engano pensar que o masoquista "gosta" de sofrer, como se diz vulgarmente. O que na verdade ocorre é que o castigo alivia a culpa e por isso pode ser aceito com passividade. Assim como um presidiário cumpre a sua pena corretamente, na esperança de que pagará seu débito social, por isto aceita o castigo, é algo que se pode afirmar; mas daí deduzir que ele gosta do presídio é outra coisa.
Por isto a dor em tempos de hoje deve ser encarada como inimigo que se deve combater e evitar se possível, pois suportar a dor do ponto de vista do paciente é algo pouco salutar psicologicamente, e do ponto de vista do profissional pactuar com isto é ser primitivo ou quem sabe não haja uma "pontinha de sadismo". O medo é produto de uma experiência, seja ela real ou fantasiada
. Para uma criança pequena, a palavra cuidado pode desencadear inúmeras fantasias desagradáveis que podem tornar-se futuramente, neuroses fóbicas. Quando se diz a alguém que tenha cuidado, deve-se imediatamente explicar com que, para não originar as ditas fantasias. Muitas pessoas desenvolveram medo de nadar pelo simples fato de ouvirem sua primeira ida à praia a advertência que não foi bem explicada. Então, cuidado com que ? Os coqueiros ? a areia que pode engolir ? Monstros marinhos ? Penso que com a cadeira do dentista é mais ou menos assim. Há décadas o dentista foi usado inclusive como símbolo de castigo. Quem não ouviu ( e ainda hoje ouve), "se você se comportar mal te levo no dentista para te tirar os dentes".
"O medo ao tratamento dentário é produzido por uma reação emocional defensiva, de intensidade variável e individual, às vezes anormal. Originada pelo ambiente e produzido por experiências desagradáveis da odontologia inadequada. Quase a totalidade dos pacientes, tanto por experiências próprias, como ainda através de relatos familiares, ou do meio, vem às nossas clínicas, previamente mal preparados". (Badra, obra citada).
a - Trauma - Experiência desagradável que a criança ou o adulto sofre.
b- Informações - de adultos ou de crianças maiores. Ex: histórias ou informações errôneas a respeito da odontologia.
c - Educação - educar por meio do medo. É necessário ensinar o medo como forma de defesa, mas o exagero leva a pessoa a desenvolver fobias. A ansiedade familiar, e o próprio medo dos pais ou adultos que o cercam, mesmo que não manifesto, podem levar a criança a um comportamento fóbico. Afinal, um gesto vale mais do que mil palavras.
d - Ameaças - Ameaçar uma criança pode psicologicamente ser muito pior do que realizar o ato ameaçador, pois esperar por uma surra muitas vezes causa mais ansiedade do que leva-la, embora ambos sejam improdutivos no processo de criar pessoas saudáveis. Dois fatos podem ser importantes: por medo de perder a afetividade do adulto a criança "aprende" a suportar a dor , o que é terrível, pois isto pode transforma-la em alguém resignado, compassivo e até cúmplice de quem o maltrata, e, na pior das hipóteses, um deprimido ou um masoquista.
e - Crianças muito mimadas - São geralmente péssimas clientes. Muitas vezes não é muito fácil diferenciar uma criança muito mimada ( no sentido de os pais não serem saudáveis no estabelecimento de limites, sendo nem muito rígidos nem coniventes com a falta destes),de uma criança amada e protegida por seus pais. A criança sem limites ( erroneamente chamada de mimada ou mal educada) geralmente põe à prova a paciência dos pais e do dentista, com o intuito de testar se próprio poder sobre estes e por extensão sobre o mundo. Nestes casos muitas vezes a intervenção pode se tornar quase impossível, não somente pela criança, mas porque seria necessário educar os pais , no sentido de estabelecer limites, coisa que para os próprios geralmente não foi dado. Não se pode falar uma "língua" que não se conhece.
f - Orientação aos pais - Indicação de livros educativos, conversas e orientação de psicólogos. Mais uma vez faz-se necessário que o dentista possua conhecimentos de psicologia ou tenha em sua clínica profissional habilitado para isto - o psicólogo - pois trabalhando com os pais no sentido de orientar o trabalho educativo destes e informativo para com a criança através de livros infantis próprios para desenvolver e acompanhar a relação entre o dentista e seu pequeno paciente.
10 - RELACIONAMENTO PROFISSIONAL - PACIENTE
"O paciente vivencia o cuidado de sua boca com um significado de conservação da saúde ou estética que ocultam os significados mais profundos e dinâmicos já expostos.
Às vezes isto traz como conseqüência o temor a todo o manejo instrumental na zona e a toda alteração da mesma, às vezes conduz a uma indeterminável procura do profissional apropriado.
Na maior parte dos casos a prefiguração da dor que pode produzir o tratamento odontológico causa uma ansiedade maior do que sentiria o paciente ante a perspectiva de um tratamento doloroso em qualquer outra zona corporal" ( Badra, 1987).
Como vimos anteriormente, o paciente se aproxima do odontólogo, com sentimentos bastantes contraditórios; ele é alguém que pode suprimir toda a dor , restaurar-lhe o sorriso, modificar sua vida e enfim restabelecer até mesmo sua alegria de viver. Não podemos esquecer que até chegar ai, ele terá que enfrentar seus temores, suas fantasias destrutivas, e tudo o que lhe foi ensinado como realidade ( isto parece ser a pior parte). Para conseguir fazer isto, nosso paciente que agora já não nos deve parecer tão passivo assim, (sugiro trocar o termo ‘paciente’ que indica passividade pelo termo ‘cliente’, menos comprometedor), precisará da ajuda de uma bom profissional. Em termos de hoje, quando a tecnologia impera e o humanismo briga para sobreviver lembremos Chaplin, no discurso do Grande Ditador : Mais do que de máquinas, precisamos de humanidade!
É ai que o bom profissional aparece, não somente com suas máquinas e instrumentos, mas com sua capacidade de empatizar com o cliente, de formular um bom relacionamento. Gosto de citar como exemplo um caso que acompanhei. Estava eu em uma grande clínica Odontológica, esperando ser atendida quando ouvi um choro angustiado, apavorado. Uma senhora chorava muito na cadeira do dentista que o atendia, um jovem que me pareceu tecnicamente competente, mas despreparado no trato com pessoas. Uma auxiliar dizia que deveria deixar a senhora sozinha para que ela se acalmasse e permitisse terminar o tratamento. Falavam baixo mas a intensa movimentação na sala contígua me chamou a atenção. O choro embora baixo era apavorante. Pelo hábito profissional pude perceber que ela chorava aterrorizada. Não era a intervenção, não parecia ser dor. Logo em seguida, a atendente me chamou e fui ao encontro da minha dentista, que tambem estava preocupada com o choro a paciente ( aqui era passiva mesmo !). Foi então que dei-lhe a minha impressão do que tinha ouvido, afinal eu fui treinada para ouvir. Minha dentista pediu-me licença, saiu calmamente e foi ver a paciente. Em pouco tempo ela acalmou-se. O resultado é que enquanto estava na cadeira, o dentista radiografou e viu um pequeno cisto, informando a ela que iria remove-lo. O marido dela havia falecido fazia pouco tempo de câncer e ela entendeu que o cisto fosse um tumor canceroso. Minha dentista esclareceu tudo e em menos de 10 minutos a senhora se acalmava. Mas, porque falar tanto para dizer tão pouco ? Pra poder dizer claramente que precisamos sair das nossas "cascas" profissionais e nos entendermos de pessoa para pessoa. O bom profissional precisa compreender que o dia a dia torna tudo muito simples para ele, mas para o cliente, aquele momento é único e decisivo. Um simples cisto pode virar o dia do Juízo Final para um paciente. Mais uma vez ,para esconder a nossa incompetência humana, nos escondemos atrás da competência profissional. Muitas vezes classificamos a pessoa de histérica ou neurótica sem tentar compreender o que está por trás. O cliente precisa ser bem informado de cada passo do processo, antes, durante e depois. Somente assim ele deixará de ser um elemento passivo, inerte para ser o grande contribuinte do processo cirúrgico. Para chegar a isto é preciso que se inicie a relação com uma boa entrevista ( técnica da entrevista guiada de Kinsley).
"O objetivo desta entrevista (Rappaort) é estabelecer uma cordial relação entre ambos, de modo que os fatores essenciais que fazem o paciente procurar o profissional para ajuda-lo, possam ser identificados. Uma vez o profissional conseguindo um gráu de identificação, surge a tranqüilidade desejada pelo paciente". (Badra,1987).
É importante que o profissional saiba ouvir, para poder perceber como o cliente sente-se em relação à sua boca. O cuidado que tem com ela ( ou a ausência deste) fala muito do que sente em relação a si mesmo. Muitas vezes o profissional preocupa-se muito mais em ensinar sobre os cuidados orais do que em aprender com seu cliente como quer ser tratado. No primeiro caso teremos um "mestre" ensinando como ser sábio. No segundo, temos um sábio ensinando como ser mestre. O cliente tratado desta forma, pela sua própria "receita" sempre volta.
Badra (obra citada) ensina que :" Sendo a primeira impressão duradoura, requer do profissional ouvido atento". Para isto é necessário:
Tudo o que o autor relata acima pode ser resumido em duas palavras, empatia (capacidade de ver o outro como ele se vê) e aceitação positiva e incondicional. Estas são condições essenciais para que se estabeleça qualquer relação saudável, principalmente se for uma relação terapêutica. Pode-se acrescentar a isto algo que chamaremos de coerência interna, que penso seja essencial para que se instale a aceitação do outro como ele é.
Estabelecida a relação, ouvida a história do ponto de vista do cliente (e é importante, não julgar as razões do cliente, mas simplesmente tentar compreende-las), ele próprio se "desarmará", tranqüilizando-se, aceitando as perguntas que lhe forem feitas, compreendendo melhor o processo e auxiliando no que for possível.
Naturalmente quando o processo se realizar com crianças, as explicações devem ser dadas de forma simples, mas sem omitir ou enganar a criança. A criança possui percepção melhor do que o adulto, o que pode acontecer é que não consegue ainda transmitir as impressões de forma racional. Por isto, a sinceridade precisa ser redobrada, para dar confiança e segurança. Claro que a odontopediatria exigiria um curso especial, bem como o tratamento de pacientes excepcionais, para que se pudesse falar de sua psicologia e da relação mais profundamente. No entanto, pode-se falar dos aspectos emocionais dos problemas odontológicos, pois como estamos vendo, não pode existir corpo sem psiquismo, e ambos sofrem com intervenções inadvertidas e descuidadas, pois é preciso em qualquer dos casos, lembrar que existe a pessoa .
11 - PSICOSSOMÁTICA E ODONTOLOGIA
Para Capisano (in Psicossomática Hoje, 1992), "A imagem do corpo estruturaliza-se em nossa mente, no contato do indivíduo consigo mesmo e com o mundo que o rodeia. Sob o primado do inconsciente, entram em sua formação contribuições anatômicas, fisiológicas, neurológicas, sociológicas, etc. (...) A imagem corporal não é mera sensação ou imaginação. É a figuração do corpo em nossa mente".
Para o profissional odontólogo é importante que ele possa reconhecer seu cliente como pessoa, reconhecendo suas fragilidades, seus problemas emocionais , levando me consideração os problemas do tratamento dos sintomas orais provocados por distúrbios emocionais. Badra (obra citada) falando aos profissionais, diz:
"Talvez a compreensão do fator emocional das perturbações dentárias pudesse poupar-lhes um tarefa impossível. Verificam-se que as modificações químicas da saliva, durante sentimentos de hostilidade, medo e frustração, eram muito consideráveis. Essas modificações têm grande influência na criação de uma susceptibilidade a cáries dentárias".
Em se tratando do trabalho odontológico, um dos problemas psicossomáticos freqüentemente encontrados nos pacientes, são estados de hiperemotividade, cuja tensão nervosa dificultando a tarefa do profissional, pode chegar a impedir as manobras técnicas necessárias.
Dupré (1910) já descrevia minuciosamente, patologias emocionais, que chamava de "constituição emotiva" e como exacerbação desta, "psiconeurose emotiva". Como podemos observar, estudos sempre existiram, levando em conta os aspectos emocionais, o que nos chama a atenção para o desprezo que sempre se teve pelo aspecto emocional, contribuição esta dada pelo mecanicismo aplicado às artes médicas.
A ansiedade, em seus vários graus, contribui direta ou indiretamente para produzir enfermidades dentárias. Originárias desta ansiedade temos as dores de origem histérica (as chamadas histerias de conversão - onde sentimentos derivados de um trauma psíquico são convertidos em sintomas corporais), bem como as fobias ou neuroses fóbicas, que provocam medos, associados a exposição ao objeto temido. Diferente da síndrome de pânico que aparece indistintamente, e em momentos inespecíficos.
Tambem temos que levar em conta as patologias orais, principalmente aquelas que desfiguram o aspecto do cliente. Desde quadros de lábio leporino, fissura palatina a dentadura desorganizada, até problemas de alteração na coloração dos dentes, devido ao uso de antibióticos. Aí temos que observar dois extremos: no caso do lábio leporino, mesmo a correção, pode ser traumática, pois embora seja benéfico do ponto de vista estético, não deixa de não ser uma séria intervenção na imagem corporal. No caso da descoloração, embora possa parecer de pouca importância , para o cliente pode ser a diferença entre ser ou não ser feliz. Uma regra importante para o dentista em relação ao cliente, pode ser: Assim é se lhe parece.
Milliars e Hermes demonstram que problemas psíquicos podem causar alterações do estroma gengival por angioespasmos e sugerem como auxiliar tratamentos locais e gerais com psicoterapia.
Para Gotlieb a etiologia da paradentose estaria ligada a causas psíquicas que causando tensão emocional fazem comprimir constantemente uns dente contra outros. Para Sáenz de lá Calzada comprovou muitas paradentoses relacionadas a estados psíquicos no pós-guerra.
Para Campbell pode-se estabelecer uma correlação entre problemas financeiros e transtornos do casamento com o aparecimento e maior incidência de cáries e paradentoses.
Glikman (citado por Badra) em seu livro Periodontologia Clínica, referindo-se aos aspectos psicossomáticos na Odontologia diz:
"Conhece-se como transtornos psicossomáticos os efeitos prejudiciais que resultam da interferência de influências psíquicas no controle orgânico dos tecidos.
Existem os modos por meio dos quais se podem produzir transtornos psicossomáticos na cavidade oral por desenvolvimento de hábitos lesivos para os tecidos e por efeito direto do sistema autônomo sobre o equilíbrio tissular fisiológico".
Embora intimamente relacionada com a má oclusão e falta de equilíbrio entre as estruturas mandibulares e maxilares, a dor articular e seus sintomas merecem uma atenção toda especial de parte do odontólogo, mesmo que este não trabalhe na área. Mais uma vez chama-se a atenção para a queixa apresentada pelo cliente, do ponto de vista deste. Em alguns casos a "dor" apresentada pode ser apenas uma forma mais eficiente para lidar com outras dores, do ponto de vista psicológico.
"O estabelecimento de uma sintomatologia grave da disfunção da A . T . M. vem precedido por uma experiência traumática, física ou emocional. É uma causa precipitante, que pode desencadear todos os sintomas.
Podemos citar entre alguns fatos traumáticos mais comuns, prévios ao estabelecimento dos sintomas da disfunção, as dificuldades matrimoniais, a morte de pessoas amigas ou parentes queridos, as dificuldades econômicas, uma enfermidade prolongada ou grave, um acidente, um traumatismo, ou as modificações e pressões ambientais, uma afecção auditiva em viagem aérea". ( Badra, obra citada).
Em pessoas com depressão, é comum encontrar dificuldades ligadas ao ato de morder. Nesse quadro, a capacidade agressiva da pessoa é bastante reduzida, e a mordida como símbolo de agressividade ou de "abocanhar" a vida pode ficar bastante comprometida. Para uma psicólogo habituado com os aspectos da psicologia corporal, a mordida, a voz, alguns tipos de dores podem delinear claramente o sofrimento psíquico, como se o corpo fosse um mapa que pode se lido.
"O que estamos pretendendo considerar é a dimensão emocional que afinal de contas é a primeira a ser considerada pelo odontólogo em sua relação com o paciente, e é tambem a última, pois todo tratamento dentário visa sempre realizar um benefício à pessoa, como um todo e em suas ansiedades e esperanças". ( Badra, obra citada).
Claro que embora o psiquismo possa afetar todo e qualquer processo físico, nem tudo o que encontramos é de ordem psíquica, mas não devemos esquecer sua importância na avaliação dos sintomas corporais. Daí a importância de se obter do cliente, uma história clínica e uma ficha psicossomática completa. O ideal seria que esta trouxesse tambem uma avaliação psicológica realizada por profissional competente e habilitado para a sintomatologia odontológica. Esta avaliação é imprescindível, principalmente em pacientes especiais, certas neuroses, psicoses, e principalmente que leve em conta as contra - indicações para as diversas intervenções. Em alguns casos o acompanhamento psicoterápico torna-se essencial.
12 - CONTRA - INDICAÇÕES PARA O USO DE PRÓTESES OU IMPLANTES
13 - Conseqüências do Estado Edêntulo
Marise de Morais e Silva Santos